补阳还五汤预防骨科术后深静脉血栓形成的系统(4)

2.7 试验序贯分析结果 对报道深静脉血栓发生率的16个研究进行TSA探索分析。文章Ⅰ类错误率α=0.05，Ⅱ类错误率β=0.1，相对危险降低度(relative risk reduction，RRR)为 20%，对照组相对事件发生率依据Meta分析数据定义为21.1%，信息轴设定为累积样本量，统计学效能为80%，样本量为期望信息值(RIS)。发现累计的Z值在纳入第13项研究后同时穿过了传统界值和TSA界值，未穿过RIS，提前得出了阳性结论，见图17。继续进行惩罚统计量分析，惩罚后的Z曲线超过了传统界值Z=1.96，也进一步肯定了补阳还五汤预防骨科术后患者发生深静脉血栓的临床疗效，见图18。通过比较Meta分析和TSA结果，可以发现Meta分析可能提前得出了假阳性结论，虽经TSA校正后，结论更为可信，但仍需纳入高质量的随机对照试验文献进行验证。

3 讨论 Discussion

3.1 中医学对深静脉血栓形成及补阳还五汤的认识 中医学将深静脉血栓形成归为“股肿”范畴[23]，认为骨折创伤与手术均能损伤脉道，加之术后长期卧床制动，伤气耗血，气机运行不畅，脉道不利，营血回流受阻，瘀阻脉络，水津外溢，聚而为湿，流注下肢，而发为股肿。因此引发深静脉血栓形成的中医病机主要为脉络血瘀湿阻，文章所纳入人群多为中老年人，中老年人易正气亏损，故补气活血类中药的应用能有效预防深静脉血栓形成。王清任认为人之血气有十，左右各一半，若气血亏虚至五时则百病乃变化而生，气虚则血瘀，必然出现血瘀之证，故补阳还五汤由此而生。方中黄芪为君，大补经脉之气，气旺则血行；单补又恐瘀血不去，故辅以血中之气药-川芎和红花行气活血，赤芍、桃仁以化瘀，瘀去则新血生；当归尾养血活血，正如《医学启源》言：“当归，气味温甘，能和血补血，尾破血，身和血”；地龙走串之力强，有息风、通络之功，可加强全方活血祛瘀之功。以上诸药配伍，全方共奏补气活血通络之效。

图16｜各组深静脉血栓发生率比较的敏感性分析结果Figure 16｜Sensitivity analysis of the incidence of deep vein thrombosis图注：结果显示逐一剔除某项研究并未对结论产生影响

表3 ｜各组敏感性分析结果汇总Table 3 ｜Summarization of sensitivity analysis results结局指标 固定效应模型(WMD/RR，95%CI) 随机效应模型(WMD/RR，95%CI)凝血酶原时间 -0.45(-0.63至-0.27) -0.59(-1.07至-0.01)活化部分凝血活酶时间 1.55() 0.23(-)纤维蛋白原 -0.01(-) -0.27(-)D-二聚体 -0.17(-0.19至-0.14) -0.21(-0.39至-0.03)术后引流量 -80.39(-102.14至-58.64) -66.72(-70.05至-63.30)不良反应发生率 0.31() 0.29()

图17｜各组深静脉血栓发生率比较的试验序贯分析结果Figure 17｜Trial sequential analysis of the incidence of deep vein thrombosis图注：结果显示累计的Z值虽穿过了传统界值和序贯分析界值，但未穿过期望信息值(RIS)，说明文章提前得出了阳性结论

图18｜各组深静脉血栓发生率比较的惩罚统计量分析结果Figure 18｜ Statistical analysis of the incidence of deep vein thrombosis in the penalized test图注：结果显示惩罚后的Z值曲线超过了传统界值Z=1.96，进一步肯定了补阳还五汤能有效降低骨科术后患者深静脉血栓的发生率

3.2 深静脉血栓发生率与安全性分析引发生深静脉血栓的3大病因包括血流滞缓、血液高凝和静脉壁损伤[24]。骨科术后患者因存在多种高危因素而成为深静脉血栓形成的易患人群。如创伤后局部血肿压迫血管，术中止血带阻断肢体远端的血液回流[25]，术后长期卧床、肢体固定，造成肌肉收缩减少，减弱肌肉泵的作用，致使血流滞缓；骨水泥单体可间接损伤内皮细胞启动凝血系统，导致血液高凝[26-27]；骨折与术后均可出现静脉壁的机械性或者化学性损伤等。文章所纳入文献的结果全部认为补阳还五汤能有效降低骨科术后患者深静脉血栓形成的发生率[7-22]，与此次Meta分析的结论相一致，深静脉血栓形成发生率的Meta分析异质性较小，并且无发表偏倚，敏感性分析结果显示结论未发生明显改变，皆表明此次结论可信度较高，对其结果进行试验序贯分析，进一步肯定了此次的临床结论。

有研究报道补阳还五汤能有效延长凝血活酶的时间，尤其对于内源性凝血作用更为显著[28-29]，符合文章的结果：补阳还五汤延长内源性凝血指标活化部分凝血酶原时间水平的疗效与常规西药相当，但延长外源性凝血指标凝血酶原时间指标的水平不及常规西药。凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间结局指标的研究异质性较高，分别排除影响因素最大的1项文献后，异质性虽有所降低，但降低程度并不大，影响了结论的可靠性。血浆D-二聚体是反映机体血液高凝，纤溶系统被激活的良好标志物[30]，其灵敏度较高，手术或者创伤均可引起其升高，D-二聚体正常可有效排除静脉血栓[31]。文章结果表明相对于常规西药，补阳还五汤能有效降低术后患者D-二聚体水平，纳入研究的异质性较大(I2=96%)，敏感性分析排除董昌海等[11]的研究后，异质性明显缩小(I2=63%)，但仍存在异质性，其来源可能与患者手术及创伤程度不同有关。纤维蛋白原在内皮损伤以及血小板聚集、血液黏度增高的过程中起到重要作用[32]，既往临床试验与此次研究发现补阳还五汤与常规西药降低患者术后纤维蛋白原水平无显著性差异[13，16，18]，但纳入研究仅4篇，后续仍加以研究补充说明。术后引流量与不良反应发生率Meta分析结果显示，试验组术后引流量显著更少，不良反应发生率显著较低，其中术后引流量Meta分析的异质性较大，患者手术方式及创伤大小不同可能是其异质性的主要来源。纳入研究的不良反应主要为多种出血症状，并未发生严重不良反应，为临床应用补阳还五汤预防深静脉血栓的安全性提供了依据。

文章来源：《现代预防医学》 网址: http://www.xdyfyxzz.cn/qikandaodu/2021/0629/502.html